便秘是臨床常見(jiàn)的復(fù)雜癥狀，而不是一種疾病，主要是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等。必須結(jié)合糞便的性狀、本人平時(shí)排便習(xí)慣和排便有無(wú)困難作出有無(wú)便秘的判斷。如超過(guò)6個(gè)月即為慢性便秘。
1病因
便秘從病因上可分為器質(zhì)性和功能性兩類。
1.器質(zhì)性
(1)腸管器質(zhì)性病變 腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻。
(2)直腸、肛門(mén)病變 直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。
(3)內(nèi)分泌或代謝性疾病 糖尿病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等。
(4)系統(tǒng)性疾病 硬皮病、紅斑狼瘡等。
(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中樞性腦部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變等。
(6)腸管平滑肌或神經(jīng)源性病變。
(7)結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變 假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等。
(8)神經(jīng)心理障礙。
(9)藥物性因素 鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。
2.功能性
功能性便秘病因尚不明確，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括：
(1)進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。
(2)因工作緊張、生活節(jié)奏過(guò)快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素等干擾了正常的排便習(xí)慣。
(3)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致，常見(jiàn)于腸易激綜合征，系由結(jié)腸及乙狀結(jié)腸痙攣引起，除便秘外同時(shí)具有腹痛或腹脹，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。
(4)腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動(dòng)力不足，難于將糞便排出體外。
(5)濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘。
(6)老年體弱、活動(dòng)過(guò)少、腸痙攣導(dǎo)致排便困難，或由于結(jié)腸冗長(zhǎng)所致。
3.分類
便秘按發(fā)病機(jī)制主要分為兩大類：慢傳輸型和出口梗阻型。
(1)慢傳輸型便秘 是由于腸道收縮運(yùn)動(dòng)減弱，使糞便從盲腸到直腸的移動(dòng)減慢，或由于左半結(jié)腸的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)而引起。最常見(jiàn)于年輕女性，在青春期前后發(fā)生，其特征為排便次數(shù)減少(每周排便少于1次)，少便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬，因而排便困難;肛直腸指檢時(shí)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬糞便，而肛門(mén)外括約肌的縮肛和用力排便功能正常;全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng);缺乏出口梗阻型的證據(jù)，如氣囊排出試驗(yàn)和肛門(mén)直腸測(cè)壓正常。增加膳食纖維攝入與滲透性通便藥無(wú)效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及藥物引起的便秘多是慢傳輸型。
(2)出口梗阻型便秘 是由于腹部、肛門(mén)直腸及骨盆底部的肌肉不協(xié)調(diào)導(dǎo)致糞便排出障礙。在老年患者中尤其常見(jiàn)，其中許多患者經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效。出口梗阻型可有以下表現(xiàn)：排便費(fèi)力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意;肛門(mén)直腸指檢時(shí)直腸內(nèi)存有不少泥樣糞便，用力排便時(shí)肛門(mén)外括約肌可能呈矛盾性收縮;全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間顯示正常，多數(shù)標(biāo)記物可潴留在直腸內(nèi);肛門(mén)直腸測(cè)壓顯示，用力排便時(shí)肛門(mén)外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺(jué)閾值異常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢傳輸型便秘。
2臨床表現(xiàn)
便秘在人群中的患病率高達(dá)27%，但只有一小部分便秘者會(huì)就診。便秘可以影響各年齡段的人。女性多于男性,老年多于青、壯年。因便秘發(fā)病率高、病因復(fù)雜，患者常有許多苦惱，便秘嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響生活質(zhì)量。
便秘常表現(xiàn)為：便意少，便次也少;排便艱難、費(fèi)力;排便不暢;大便干結(jié)、硬便，排便不凈感;便秘伴有腹痛或腹部不適。部分患者還伴有失眠、煩躁、多夢(mèng)、抑郁、焦慮等精神心理障礙。
由于便秘是一種較為普遍的癥狀,癥狀輕重不一,大部分人常常不去特殊理會(huì)，認(rèn)為便秘不是病，不用治療，但實(shí)際上便秘的危害很大。便秘的“報(bào)警”征象包括便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等和腫瘤家族史。如果出現(xiàn)報(bào)警征象應(yīng)馬上去醫(yī)院就診，作進(jìn)一步檢查。
3檢查
在便秘的診斷和鑒別診斷中，根據(jù)臨床需要，應(yīng)做必要的檢查。首先要注意有否存在報(bào)警癥狀及全身其他器質(zhì)性病變存在的證據(jù);對(duì)50歲以上、有長(zhǎng)期便秘史、短期內(nèi)癥狀加重患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查以排除大腸腫瘤的可能;對(duì)于長(zhǎng)期濫用瀉劑者，結(jié)腸鏡可確定是否存在瀉劑性結(jié)腸或(和)結(jié)腸黑變病;鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結(jié)腸的診斷。
難治性便秘時(shí)可選擇特殊的檢查方法包括：胃腸通過(guò)試驗(yàn)(GITT)、直腸及肛門(mén)測(cè)壓(RM)、直腸-肛門(mén)反射檢查、耐受性敏感性檢查、氣囊排出試驗(yàn)(BET)、盆底肌電圖、陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定試驗(yàn)及肛管超聲檢查;結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無(wú)器質(zhì)性病變。
4診斷
詳細(xì)詢問(wèn)患者的飲食、生活習(xí)慣及工作情況，既往的患病史、手術(shù)史，特別是有無(wú)痔核、肛瘺及肛裂史，近來(lái)有無(wú)服藥史，尤其是有無(wú)長(zhǎng)期服用瀉劑史，通過(guò)相應(yīng)的檢查盡可能明確導(dǎo)致便秘的原因。對(duì)中年以上患者，發(fā)生大便習(xí)慣改變，大便由每天1次或每2天1次，逐漸改變?yōu)槊?天或數(shù)天1次者，應(yīng)警惕有無(wú)左半結(jié)腸癌的可能。
5治療
1.一般治療
便秘患者需根據(jù)便秘輕重、病因和類型，采用綜合治療，包括一般生活治療、藥物治療、生物反饋訓(xùn)練和手術(shù)治療，以恢復(fù)正常排便生理。重視生活治療，加強(qiáng)對(duì)患者的教育，采取合理的飲食習(xí)慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸的刺激，并養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，如晨起排便、有便意及時(shí)排便，避免用力排便，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)。治療時(shí)應(yīng)注意清除遠(yuǎn)端直腸內(nèi)過(guò)多的積糞;需積極調(diào)整心態(tài)，這些對(duì)獲得有效治療均極為重要。
2.藥物治療
(1)容積性瀉劑 主要包括可溶性纖維素(果膠、車前草、燕麥麩等)和不可溶性纖維(植物纖維、木質(zhì)素等)。容積性瀉劑起效慢而副作用小、安全，故對(duì)妊娠便秘或輕癥便秘有較好療效，但不適于作為暫時(shí)性便秘的迅速通便治療。
(2)潤(rùn)滑性瀉劑 能潤(rùn)滑腸壁，軟化大便，使糞便易于排出，使用方便，如開(kāi)塞露、礦物油或液狀石蠟。
(3)鹽類瀉劑 如硫酸鎂、鎂乳，這類藥可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)慎用。
(4)滲透性瀉劑 常用的藥物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。適用于糞塊嵌塞或作為慢性便秘者的臨時(shí)治療措施，是對(duì)容積性輕瀉劑療效差的便秘患者的較好選擇。
(5)刺激性瀉劑 包括含蒽醌類的植物性瀉藥(大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈)、酚酞、蓖麻油、雙酯酚汀等。刺激性瀉劑應(yīng)在容積性瀉劑和鹽類瀉劑無(wú)效時(shí)才使用，有的較為強(qiáng)烈，不適于長(zhǎng)期使用。蒽醌類瀉劑長(zhǎng)期應(yīng)用可造成結(jié)腸黑便病或?yàn)a藥結(jié)腸，引起平滑肌的萎縮和損傷腸肌間神經(jīng)叢，反而加重便秘，停藥后可逆。
(6)促動(dòng)力劑 莫沙必利、伊托必利有促胃腸動(dòng)力作用，普盧卡比利可選擇性作用于結(jié)腸，可根據(jù)情況選用。
3.器械輔助
如果糞便硬結(jié)，停滯在直腸內(nèi)近肛門(mén)口處或患者年老體弱、排便動(dòng)力較差或缺乏者，可用結(jié)腸水療或清潔灌腸的方法。
4.生物反饋療法
可用于直腸肛門(mén)、盆底肌功能紊亂的便秘患者，其長(zhǎng)期療效較好。生物反饋治療可訓(xùn)練患者在排便時(shí)松弛盆底肌肉，使排便時(shí)腹肌、盆底肌群活動(dòng)協(xié)調(diào);而對(duì)便意閾值異常的患者，應(yīng)重視對(duì)排便反射的重建和調(diào)整對(duì)便意感知的訓(xùn)練。訓(xùn)練計(jì)劃并無(wú)特定規(guī)范，訓(xùn)練強(qiáng)度較大，但安全有效。對(duì)于盆底功能障礙患者，應(yīng)優(yōu)先選擇生物反饋治療，而不是手術(shù)。
5.認(rèn)知療法
重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現(xiàn)，應(yīng)予以認(rèn)知療法，使患者消除緊張情緒，必要時(shí)給予抗抑郁、抗焦慮治療，并請(qǐng)心理�？漆t(yī)師協(xié)助診治。
6.手術(shù)治療
對(duì)嚴(yán)重頑固性便秘上述所有治療均無(wú)效，若為結(jié)腸傳輸功能障礙型便秘、病情嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚仍存在爭(zhēng)議，病例選擇一定要慎重。在便秘這個(gè)龐大的病癥群中，真正需要手術(shù)治療的還是屬于極少數(shù)。
6預(yù)防
1.避免進(jìn)食過(guò)少或食品過(guò)于精細(xì)、缺乏殘?jiān)�、�?duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。
2.避免排便習(xí)慣受到干擾：由于精神因素、生活規(guī)律的改變、長(zhǎng)途旅行過(guò)度疲勞等未能及時(shí)排便的情況下，易引起便秘。
3.避免濫用瀉藥：濫用瀉藥會(huì)使腸道的敏感性減弱，形成對(duì)某些瀉藥的依賴性，造成便秘。
4.合理安排生活和工作，做到勞逸結(jié)合。適當(dāng)?shù)奈捏w活動(dòng)，特別是腹肌的鍛煉有利于胃腸功能的改善，對(duì)于久坐少動(dòng)和精神高度集中的腦力勞動(dòng)者更為重要。
5.養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日定時(shí)排便，形成條件反射，建立良好的排便規(guī)律。有便意時(shí)不要忽視，及時(shí)排便。排便的環(huán)境和姿勢(shì)盡量方便，免得抑制便意、破壞排便習(xí)慣。
6.建議患者每天至少喝6杯250毫升的水，進(jìn)行中等強(qiáng)度的鍛煉，并養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣(每天2次，每次15分鐘)。睡醒及餐后結(jié)腸的動(dòng)作電位活動(dòng)增強(qiáng)，將糞便向結(jié)腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，故晨起及餐后是最易排便的時(shí)間。
7.及時(shí)治療肛裂、肛周感染、子宮附件炎等疾病，瀉藥應(yīng)用要謹(jǐn)慎，不要使用洗腸等強(qiáng)烈刺激方法。
